持ち物

夫婦(パートナー)の姓が異なる患者様へ

当クリニックで治療を希望される方で夫婦(パートナー)の姓が異なる方には、生まれてくるお子さまの権利を守るため、重婚でないことを確認させていただいております。 そのため、下記の書類提出をお願いしております。

  • 1. お二人の戸籍謄本又は戸籍抄本(ともに発行後3ヶ月以内のもの、全部事項証明の記載があるもの、コピー不可
  • 2. ご夫婦ともに外国籍の場合は、住民票(発行後3ヶ月以内のもの、続柄が記載されたもの、コピー不可

※書類は確認後すぐに返却いたします。
※戸籍抄本/住民票は原本提出が必要です。コピーや住民票の続柄記載が無いものは持参されても無効となります。

事前問診までに準備いただきたいもの

  • 紹介状(婦人科、他科かかわらず他院で治療されている方)
  • 検査結果
  • 夫婦別姓/未入籍の方は、3ヶ月以内に取得した戸籍抄本(もしくは戸籍謄本)
  • ご夫婦ともに外国籍の方は、3ヶ月以内に取得した住民票
  • 他院にて体外受精治療を行ったことがある場合は、他院治療歴申告書を提出ください。
    (事前問診までに準備いただけない場合は、問診/初診ともにお受けできないことがございます)

他院治療歴申告書

初診の来院時に持参いただきたいもの

  • ご夫婦の保険証
  • 東京衛生アドベンチスト病院の診察券(お持ちの方のみ)

あれば準備いただきたいもの

  • 基礎体温表

来院までにWeb問診票への入力・登録をお願い致します⇒詳しくは初診受付について