持ち物

必ずご持参いただきたいもの

  • 健康保険証
  • 東京衛生病院診察券※お持ちでなければ当日発行いたします

+夫婦(パートナー)の姓が異なる患者さまへ

夫婦(パートナー)の姓が異なる患者様へ

当クリニックで治療を希望される方で夫婦(パートナー)の姓が異なる方には、生まれてくるお子さまの権利を守るため、お二人とも治療の意思があること、重婚でないことを確認させていただいております。 そのため、下記の書類提出をお願いしております。

  • 1. お二人の戸籍謄本又は戸籍抄本(ともに発行後3ヶ月以内のもの、全部事項証明の記載があるもの、コピー不可) 書類は確認後すぐにご返却致します。
  • 2. 申告書・誓約書 事実上の婚姻関係の申告と、婚姻関係終了時の治療中止を事前承諾していただく書類です。
    お二人それぞれの署名が必要です。

申告書・誓約書はホームページよりダウンロードできますので、事前にご用意いただき初診時にご持参ください。
早めに提出していただければ、その後の検査・治療がスムーズに進められます。
書類を持参された方は、来院時にお声かけください。

申告書・誓約書

あればお持ちいただきたいもの

  • 基礎体温表

他院で治療歴のある方

  • 紹介状※紹介状をお持ちでない場合も受診可能です
  • 検査データ

来院までにWeb問診票への入力・登録をお願い致します⇒詳しくは初診の方へ